Author: jurek
Last saved by: Tomasz Jusiński
Company: Acer

…………………………..................………..
/imię, nazwisko wnioskodawcy/

…………………....................……………….
	         /adres/

…………………...................……………….
       /nr telefonu do kontaktu/

								Burmistrz Tłuszcza

WNIOSEK

Na podstawie § 10 ust. 5 Rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia               26 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu prowadzenia i udostępniania rejestru instytucji kultury (Dz. U. z 2012 r. poz.189) zwracam się z wnioskiem o wydanie 

			odpisu skróconego* 		odpisu pełnego*

z Rejestru Instytucji Kultury prowadzonego przez Gminę Tłuszcz
dla:

………………...........................................………………………………………………………………………………….
				/ nazwa instytucji kultury/

Forma przekazania odpisu (niepotrzebne skreślić) :

*przesłanie pocztą na adres wymieniony we wniosku
*przesłanie zeskanowanego odpisu pocztą elektroniczną na adres: ……………………….………..
*odbiór osobisty  przez wnioskodawcę.

………………………………………………				     …………………………………………..
          miejscowość, data						podpis wnioskodawcy

*(niepotrzebne skreślić)